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■お客様基本情報 ご氏名 ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸ ご氏名カナ ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸ 生年月日 9999 年 99 月 99 日 性別 ＸＸＸ

■現住所 住所 999-9999 ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸ ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸ ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸ 住所カナ ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸ ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸ ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸ メールアドレス xxxxx@xxxxx.xxxxx.xxxxx 電話番号 99-9999-9999 携帯番号 99-9999-9999 FAX番号 99-9999-9999

■ご連絡先 住所 999-9999 ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸ ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸ ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸ メールアドレス xxxxx@xxxxx.xxxxx.xxxxx 電話番号 99-9999-9999 携帯番号 99-9999-9999 FAX番号 99-9999-9999

■ご職業・お勤め先 職業 ＸＸＸＸＸＸＸ 勤務先名 ＸＸＸＸＸＸＸ 所属部署名 ＸＸＸＸＸＸＸ 役職名 ＸＸＸＸＸＸＸ 勤務先住所 ＸＸＸＸＸＸＸ 勤務先電話番号 999-9999-9999  内線 99999

■世帯主様情報 世帯主との関係 ＸＸＸＸＸＸＸ 世帯主名 ＸＸＸＸＸＸＸ 世帯主職業 ＸＸＸＸＸＸＸ 世帯主勤務先名 ＸＸＸＸＸＸＸ 世帯主所属部署名 ＸＸＸＸＸＸＸ 世帯主役職名 ＸＸＸＸＸＸＸ

■お振込情報 振込指定登録先 ＸＸＸ銀行  ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸ支店 ＸＸ預金 999999 　■ご送金先情報 送金先金融機関 ＸＸＸＸＸＸＸＸＸ銀行

■各種サービスの開設申込 特定口座 申し込む(源泉徴収あり 特定管理口座 申込 電子交付サービス 申込 QUICK IS-Web 申込 MRF(証券総合口座) 申込

■内部者情報込   内部者 該当する 銘柄コード 関係 9999 大株主 8888 社員

■その他の情報 投資目的 ＸＸＸＸＸＸＸ 取引動機 ＸＸＸＸＸＸＸ その他の内容 ＸＸＸＸＸＸＸ 取引予定 ■ＸＸＸＸＸＸ，□ＸＸＸＸＸＸ，□ＸＸＸＸＸＸ， □ＸＸＸＸＸＸ，□ＸＸＸＸＸＸ，■ＸＸＸＸＸＸ， ■ＸＸＸＸＸＸ，□ＸＸＸＸＸＸ，■ＸＸＸＸＸＸ， □ＸＸＸＸＸＸ，□ＸＸＸＸＸＸ，■ＸＸＸＸＸＸ， □ＸＸＸＸＸ 投資経験 ■ＸＸＸＸＸ 99 年，　　　　　■ＸＸＸＸＸ 99 年， □ＸＸＸＸＸ 99 年，　　　　　□ＸＸＸＸＸ 99 年， ■ＸＸＸＸＸ 99 年，　　　　　■ＸＸＸＸＸ 99 年， □ＸＸＸＸＸ 99 年，　　　　　■ＸＸＸＸＸ 99 年， □ＸＸＸＸＸ 99 年，　　　　　■ＸＸＸＸＸ 99 年， ■ＸＸＸＸＸ 99 年，　　　　　□ＸＸＸＸＸ 99 年， □ＸＸＸＸＸ 99 年 資産 ＸＸＸＸＸＸＸ 金融資産 ＸＸＸＸＸＸＸ 当社投資資産 ＸＸＸＸＸＸＸ 資金性格 ＸＸＸＸＸＸＸ 年収 ＸＸＸＸＸＸＸ 年収性格 ＸＸＸＸＸＸＸ 投資スタンス ＸＸＸＸＸＸＸ 取引動機 ＸＸＸＸＸＸ(ＸＸＸＸＸＸ)，ＸＸＸＸＸＸ(ＸＸＸＸＸＸ)， ＸＸＸＸＸＸ(ＸＸＸＸＸＸ)，ＸＸＸＸＸＸ(ＸＸＸＸＸＸ)， ＸＸＸＸＸＸ(ＸＸＸＸＸＸ)，ＸＸＸＸＸＸ(ＸＸＸＸＸＸ)

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